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DOCUMENT A REMETTRE

Conditions physiques et pratiques sportives

L'association PANTA'GYM préconise fortement l'obtention d'un certificat médical, pour pratiquer en toute sécurité vos séances de sport. 

Cependant  face à la pénurie de médecin et aux difficultés d'obtenir des rendez vous.

Nous proposons à nos adhérentes en difficulté pour obtenir ce document la méthode suivante :

  1. Remplir le questionnaire de Santé

  2. Télécharger " l'attestation sur l'honneur" sur gouv. fr

  3. Faire figurer le texte indiqué et le transmettre par mail à pantagym@hotmail.fr

QUESTIONNAIRE DE SANTE

« QS – SPORT – SPORTIF ADULTE »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical.

Indiquez Nom et Prénom

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

Durant les 12 derniers mois

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour

Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du répondant.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attester, selon les modalités prévues par le Réglement Intérieur Art III. COTISATION, avoir répondu NON à toutes les questions lors du réglement de votre adhésion.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Téléchargez l'attestation

Faire figurer la mention suivante

« Après avoir répondu au questionnaire de santé en date du..........., je soussigné Madame/Monsieur, atteste sur l’honneur que je suis apte à pratiquer une activité sportive régulière et que je ne présente aucune contre-indication médicale à la pratique du sport.

Je sais qu’à travers cette attestation, j'engage ma propre responsabilité et qu'en aucun cas celle de l'association PANTA'GYM ne pourra être recherchée.

Date et signature du sportif

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